ICD (Şoklama Yapan Kalp Kalp Pili) Nedir?

Kalp Sağlığı ve Hastalıkları

ICD (Şoklama Yapan Kalp Kalp Pili) Nedir?

“ICD“ Implantable (vücuda yerleştirilebilen) Cardioverter Defibrillator (İmplante Edilebilen Kardiyoverter Defibrilatör) için kullanılan bir kısaltmadır. ICD kalp hastalarında hayatı tehdit edici bir ritim problemi çıktığında  (VT ve VF gibi) şok verip normal ritmi sağlayan bir alettir.  ICD sağ veya sol göğüs üst bölgesinde cilt altına yerleştirilen sigara paketi büyüklüğünde kalpteki ritimler ile uyumlu otomatik olarak çalışan sistemdir. Tıbbi durumunuz vücudunuza yerleştirilmesi gereken ICD tipini belirlemektedir. Doktorunuz, sizdeki mevcut ritim bozukluğunu en iyi tedavi edecek en uygun ICD modelini önerir. Her model; ebat, özellikler ve yeteneklere göre biraz değişmektedir. Hızlı kalp ritminizi (taşikardilerinizi) tedavi etmek ve engellemek için ICD’nizi programlamada birçok seçenek vardır. Doktorunuz size en uygun tedaviyi sunmak için ICD’nizi programlayacaktır.

ICD Sisteminin Parçaları

​ICD, iki ana parçaya sahip bir sistemdir. Sigara paketi büyüklüğünde ICD aleti ve kalp kasına kadar giden lead dediğimiz yalıtılmış tellerdir. Ayrıca harici olarak ICD’nizle “konuşabilen“ bilgisayar şeklinde programlayıcı alet kontrol ve takipleriniz bir sırasında kullanılması için doktorunuzun ofisinde veya hastanede kalır.

ICD aletinin dış gövdesi titanyum metalinden yapılmıştır ve bir pil (batarya), mikroişlemci (küçük bir bilgisayar) ve elektronik devreden oluşmaktadır. ICD herhangi bir hızlı, yavaş veya düzensiz kalp ritmine dikkat ederek sürekli olarak kalbinizi izler. Bunlardan birini saptadığında, kalbinizi daha normal bir ritme döndürmek için uyarı artışı veya şok ile bir elektrik tedavisi iletir.

ICD belleği, ritminizle ilgili önemli gelişmeleri hafızasında tutar ve doktorunuz, kontrol / takipleriniz sırasında bu bilgilere ulaşabilir. ICD aldığınız tedavilerin sayısını ve tiplerini, her bir tedavinin taşikardinizi durdurmakta ne kadar başarılı olduğunu, kalbinizin en son epizodlarda (olgularda) ne yaptığını hafızasında saklar, aynı zamanda ICD batarya durumunu ve program ayarlarının durumunu hatırlar.

Lead’ler

Lead’ler bir damar içinden geçirilen ve genellikle kalbin iç duvarına monte edilen yalıtılmış tellerdir. Bir ucu ICD’ye diğer ucu kalbin duvarına sabitlenmiştir. ICD’den kalbinize elektrik uyarıları taşırlar. ICD’niz sürekli kalbinizi izlediği için lead’ler ayrıca kalbinizden ICD’ye kalbinizin aktivitesi hakkında bilgi sinyalleri taşırlar. Kalbinizin ihtiyacı olan ICD tipine bağlı olarak bir veya daha fazla lead kullanılabilir.

Programlayıcı

Doktorunuz, hastaneden taburcu edilmeden önce ve kontrol randevuları sırasında harici programlayıcıyı kullanacaktır. Programlayıcı, ICD’nizle “konuşmak“ için kullanılır, hızlı kalp ritminizi (taşikardinizi) doğru saptayıp tedavi ettiğinden emin olmak için. Kontrol / takip ziyaretleri sırasında programlayıcı, ICD’nin belleğinde saklanan birçok yararlı olguyu almak için kullanılır. Programlayıcının kullanılması için cerrahi bir işlem gerekli değildir.

ICD Hangi Hastalarda Kullanılır?

ICD kalbin karıncıklarından ortaya çıkan hızlı ve hayatı tehdit edici çarpıntıları (taşikardiler) olan hastalar için hayat kurtarıcı aletlerdir. Özellikle bu VT veya VF diye adlandırdığımız taşikardiler kalp damar hastalığı, kalp krizi veya kalp kası fonksiyonları bozuk olan hastalarda sık olarak gözlenir.

VT oluştuğunda kalbiniz, normal ritimde olduğu gibi kanı etkili biçimde pompalamayabilir. Hızlı kasılmalar, vurular arasında kalbinizin yeterli kanla dolmasını önleyebilir. Dolayısıyla beyninize daha az kan ulaşır. VT sırasında kalbinizin çarptığını hissedebilir, baygınlık veya baş dönmesi hissedebilirsiniz. Hatta bayılabilirsiniz de. Doğru tedavi edilmezse VT tehlikelidir, hatta ölümcül olabilir. Ventriküler taşiaritmi tutarsız (kaotik) ve düzensiz olduğunda buna ventriküler fibrilasyon (VF) denir.

VF sırasında kalbiniz düzensiz (kaotik) bir biçimde vurmaktadır. Kalp titrer. Kan pompalanmaz ve vücudunuz hızla oksijensiz kalır. Kalbinizde VF oluştuğunda genellikle birkaç saniye içinde bayılırsınız. Kalbinizin elektrik aktivitesi, kalbinizin artık hiç kan pompalamayacağı kadar bozulur, bu tür bir durum yaygın olarak kalp durması (kardiyak arrest) olarak adlandırılır. Kalp durması (kardiyak arrest) genellikle uyarı olmadan meydana gelir. Acil durum tıbbi ekipleri, göğse güçlü defibrilasyon şokları uygulamak üzere genellikle harici defibrilatör olarak adlandırılan makinelerin paletlerini kullanarak insanları kalp durmasından kurtarmaya çalışırlar. Bu şoklar kalbe yayılır, yanlış elektrik aktiviteyi durdurur ve kalbin daha düzenli bir ritme dönmesini sağlar. Ne yazık ki acil ekipler ve harici defibrilatörleri, kalp durmasının ilk anlarında nadir olarak mevcut bulunurlar.

İmplante edilebilen kardiyoverter defibrilatörünüzde (ICD) dahili bir defibrilatör ve kalp pili bulunmaktadır. Defibrilatör, bu ilk önemli saniyelerde otomatik bir “bekçi köpeği“ gibi işlev görür. Kalbiniz taşiaritmi geçirdiğinde, defibrilatör kalbinizi VT veya VF’den çıkarmak için özel uyarı (pace) veya şok uygular.

ICD’niz Nasıl Çalışır ?

ICD’niz hızlı bir kalp ritmi (taşikardi) saptadığında, doktorunuzun programladığı tedavileri uygulayarak bunu düzeltmeye çalışır. ICD, hafif başlayan ve sonra da gitgide ihtiyaca göre daha güçlü hale gelen tedaviler iletmek üzere programlanabilir. ICD’niz üç tür tedavi iletebilir: Antitaşikardik pacing’i (taşikardi sonlandırıcı uyarımlar), kardiyoversiyon ve defibrilasyon.

Antitaşikardik (Taşikardi Sonlandırıcı) Uyarım:

ICD VT (karıncıklardan kaynaklan çarpıntı) saptadığında küçük, hızlı taşikardi sonlandırıcı uyarımlar iletmesi için programlayabilir. Bu tedavi sonunda normal ritim tekrar oluşturulduğunda başka tedavi iletilmesi gerekmez.

Kardiyoversiyon: Antitaşikardik uyarım, hızlı kalp ritmini durdurmazsa, ICD daha güçlü uyarılar iletmek için programlanabilir. Bu kardiyoversiyon şokları, ihtiyaca göre düşük enerjiden yüksek enerjiye doğru programlanabilir.

Defibrilasyon: ICD VF saptarsa kalbinize yüksek bir enerji şoku gönderecektir. Bu defibrilasyon şoku, hızlı kalp ritmini durdurur, böylece daha normal bir ritim tekrar oluşturulabilir.

Bradikardi Pacing: ICD’niz çok yavaş bir kalp hızı (bradikardi) saptarsa, normal bir hız oluşuncaya kadar kalbinize pace uygulayacaktır (uyarı verecektir). Buna bradikardi pacing’i (nabız yavaşlama karşı uyarı) denilmektedir.

ICD’nizin Vücudunuza Yerleştirilmesi İşlemi

ICD ve lead’leri implante etmek için doktorunuz önce hangi tür cerrahinin gerekli olduğuna karar verecektir. Doktorunuz boyunuza, vücut yapınıza, daha önce göğüs veya kalp ameliyatı geçirip geçirmediğinize kısaca sizin için en güvenli olan yönteme göre karar verecektir. Hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın ICD, üst göğüs bölgenize veya abdominal (karın) bölgenizde cildin veya kasların altına yerleştirilecektir.

İşlem öncesi yüzeyel anestezi yapılacağı için en az 8 saatlik açlık gereklidir. İşlem öncesi yerleştirilecek bölge traş edilip temizlenir. Bölge uyuşturularak ciltte küçük bir kesi yapılır. Toplardamar yolu ile lead dediğimiz teller X-ışını altında görüntülenerek kalbin sağ tarafına yerleştirilir.

ICD aleti için cilt altında girebileceği küçük bir cep hazırlanır. Leadler ICD aletine bağlanır ve şoklama için testler uygulanır. İşte bu anlarda şoklamayı duymamanız için boru yutturulmadan ağrı duymamanız için yüzeyel anestezi uygulanır. ICD uygun şekilde tedavi eder ve kontrolleri uygunsa ICD aleti cebe konur cilt kapatılır. İşlem sonlandırılır.

Değiştirme

ICD’niz içinde bir pille (batarya) çalıştığı için, bir süre sonra ICD’nin değiştirilmesi gerekecektir. Bu prosedür genellikle ilk yerleştirmeden daha kolay ve hızlıdır. ICD’nin ne kadar

süre dayanacağı, sunduğu tedavilerin sayısı ve türlerine bağlıdır. Değiştirme zamanında doktorunuz eskisinin üzerine yeni bir kesi yapacak ve eski ICD’yi çıkaracaktır. Ardından lead’ler yeni ICD’ye bağlanıp ICD’nin işlevi test edilecektir. Sonra yeni ICD takılıp cilt kapatılır. Son olarak ICD programlanır.

ICD Yerleştirmesi Sonrası Olabilecek İstenmeyen Durumlar

ICD yerleştirilmesi küçük ölçekli bir cerrahi işlemdir. Dolayısıyla uygulamada bazı komplikasyon dediğimiz istenmeyen durumlar ortaya çıkabilir. Ancak bu işlemlerde risk oldukça düşüktür ve çoğu kez hayati önem taşımaz. Uygulama sırasında ortaya çıkabilecek ciddi istenmeyen durumlar nadir olarak görülür, vakaların 1-2’sinde meydana gelir.

  • Olabilecek istenmeyen durumlar şunlardır;
  • Toplardamara girerken akciğer zarının yırtılması,
  • Toplardamar yerine iğnenin atar damara girmesine bağlı kanamalar
  • Ciddi morluk
  • Pıhtı oluşumu
  • Kan damarının yırtılması
  • İşlemden sonra yara yerinin mikrop kapması da olasılıklar arasında olmakla birlikte bu
  • seyrek görülen bir durumdur. Bunu önlemek üzere koruyucu antibiyotik tedavisi verilecektir.
  • Uzun sürede bazen elektrod tellerin uygulandığı toplardamarlarda tıkanma ve buna bağlı sorunlar (yüzde, kollarda şişme; göğüs ön kısmında toplar damar ağlarının görünür hale gelmesi gibi) oluşabilir.
  • Yine nadiren ICD takıldıktan bir süre sonra, pil jeneratörü veya kablolar kendiliğinden cilt dışına çıkabilir. Bu durumda kalıcı kalp pili cebinin yeniden açılarak onarımı gerekebilir.

ICD Sonrası Erken Dönemde Dikkat Edilmesi gereken Durumlar

En az 2 gün boyunca ICD takılı taraftaki kolunuzun kullanımını kısıtlayınız. Kollarınız aşırı hareket ettiren egzersizlerden kaçınınız. Kolunuzu aşırı itme, çekme veya bükmeden kaçının

Yara yerinizi en az 1 hafta boyunca temiz ve kuru tutunuz. İşlemden 6-10 gün sonra dikişler alınacaktır.

Hastaneden çıktıktan sonra yara yerini ıslatmamak şartıyla banyo yapabilir ve birinci hafta duş alabilirsiniz.

Kalıcı kalp pili yerleştirildikten sonra genelde yaşamınızda önemli bir değişiklik olmayacaktır. Ancak kalp pilinizi olumsuz etkileyebilecek davranışlar ve çevre koşulları ile ilgili olarak hekiminiz sizi bilgilendirecektir.

İnsizyonunuzda (yara bölgesinde) meydana gelen herhangi kızarıklık, şişlik veya akıntıyı bildirin

Diğer doktorlarınıza ve diş hekiminize bir ICD taşımakta olduğunuzu söyleyin.

  • Enfeksiyonu önlemek için ameliyat veya dental işlemlerden önce ve sonra antibiyotik vermeleri gerekebilir.
  • Hastalar şu belirti ve şikayetleri doktorlarına hemen haber vermelidirler:
  • Dikiş yerinde kızarıklık, ısı artışı, hassasiyet veya şişme,
  • Yara yerinden akıntı, tek başına veya ateşle birlikte
  • Kollarda bacaklarda, el ve ayak bileklerinde şişme (ödem)
  • Artan nefes darlığı, uzamış hıçkırık veya zor nefes alma
  • Uzamış zayıflık veya yorgunluk
  • Bayılma, baş dönmesi, göz kararması
  • Hızlı kalp atımı (çarpıntı)
  • Kas seğirmeleri
  • Göğüs ağrısı
  • İşlemden önce var olan herhangi bir şikayetin tekrarlaması
  •  

Kontrol / Takip Ziyaretleri

Kontrol / Takip ziyaretleri ICD’nizin doğru çalışmaya devam etmesini sağlamak için önemlidir. Bu ziyaretler sırasında doktorunuz veya hemşireniz ICD’nin pil (batarya) durumu kontrol eder, aldığınız ilaçları izler ve ICD ile olası etkileşimleri kontrol eder.Aynı biçimde, durumunuz değiştikçe, doktorunuz taşikardinizi daha iyi tedavi etmek için ICD’yi tekrar programlayabilir.

Elektromanyetik Etkileşim (EME) Nedir?

Mıknatıs barındıran veya elektrik ile çalışan nesnelerin etrafında elektromanyetik alanlar vardır. Bu alanlar genellikle zayıftır ve ICD’nizi etkilemeyecektir. Ancak güçlü elektromanyetik alanlar ICD’nizin çalışma şeklini etkileyebilir. Buna EME veya elektromanyetik etkileşim denir.

Güçlü bir elektromanyetik alan, ICD’nizi geçici olarak “körleştirebilir“ ve böylece tedavi edilmeniz önlenir veya uygun olmayan bir şokun verilmesine neden olabilir.

EME yaratan nesneden uzaklaştığınızda ICD normal çalışacaktır.  Hangi tip EME kaynaklarının ICD’nizi etkilediğini ve etkilemediğini bilmeniz önemlidir.

Evdeki Cihazların ve Aletlerin Kullanımı

ICD’nin dahili özellikleri, elektrikli cihazların ürettiği çoğu etkileşim alanından ICD’yi korur. Aşağıdakiler dahil iyi durumda olan çoğu ev cihazını ve aletini kullanabilirsiniz:

Mikrodalga fırınlar

Televizyonlar, AM / FM radyolar, VCR’ler (Video Kaset Kaydediciler), uzaktan kumandalar

Garaj kapısı kumandaları

Ev Cihazları:  Çamaşır makineleri, kurutucular, elektrikli fırınlar, buzdolaplarıtost makineleri, blenderler, elektrikli konserve açacağı, elektrikli bıçaklar, vs

El cihazları: saç kurutucuları, tıraş makineleri, vs. (ICD’nizin) bulunduğu tarafatutmaktan kaçının

Elektrikli battaniyeler ve ısıtıcı yastıklar

Buji ateşlemeli içten yanmalı motorlar: çim biçme makineleri, yaprak üfleyicileri, otomobiller, vs.

Ayrıca doğru olarak topraklanmış ve iyi durumda olan aşağıdaki ofis ve hafif iş ekipmanlarını çalıştırabilirsiniz: Bilgisayarlar, yazıcılar, elektrikli daktilolar, faks makineleri, fotokopi makineleri

İş Makinesi ekipmanı: matkaplar, masa testereleri, vs. (ICD’nizi bulunduğu bölgeden 30 cm uzakta tutun)

Kaçınılması Gereken Şeyler

ICD’nizin doğru çalışmasını garantilemek için aşağıdakilerden kaçınmalısınız:

Sanayi ekipmanı

Ark ve direnç kaynakları

İndüksiyon fırınları

Büyük jeneratörler ve enerji santralleri

Bazı stereo (müzik sistemi) hoparlörlerinde kullanılanlar gibi büyük mıknatıslar, bingo değnekleri, aspiratör çubukları, manyetik rozetler ve manyetik tedavi ürünleri

Amatör radyo veya oyuncakları kontrol etmek için kullanılanlar gibi radyo vericilerini çalıştırmak için kullanılan antenler

Büyük televizyon ve radyo yayın kuleleri ve 100.000 volt’tan daha fazla enerji taşıyan enerji hatları (kendinizle kuleler veya hatlar arasında 7,5 metre mesafe bırakın)

Olası gizli elektromanyetik enerji kaynakları

Herhangi bir elektrikli veya gazlı cihaz veya aletin bakımı veya tamiri

Çalıştırırken, birkaç saniyelik şuursuz kalmanız sonucu, zarar görebileceğiniz, zincirli testereler gibi diğer aletler

Çalışan bir otomobil veya çim biçme makinesindeki bir buji veya distribütöre dokunmak. Dokunmanız gerektiğinde her zaman motoru kapatın.

Bir durum veya ekipmanla ilgili sorularınız varsa doktorunuza danışın

Tıbbi Prosedürler

Tıbbi personele bir ICD taşımakta olduğunuzu her zaman söyleyin. Doğru önlemlerle çoğu tıbbi prosedürün ICD’nizi etkilemesi olası değildir. Bu prosedürler arasında şunlar vardır:

Tanısal Röntgenler: göğüs röntgenleri, diş röntgenleri, BT taramaları ve mammografi. Mammogramlar sırasında, göğsün röntgen ekipmanı tarafından sıkıca sarılması gerekebilir. Üst göğüs implantınız varsa, hastayı daha rahat ettirmek için bazen basıncı azaltan ayarlar kullanılır.

Diş matkapları ve dişleri temizlemek için kullanılan ultrason sondalar dahil dental prosedürler,

Tedavi ultrasonu, TENS ve elektroliz, ekipman doğrudan ICD bölgesi üzerine yerleştirilmediği sürece ve belirli önlemlerle kullanılabilir.

Bazı tıbbi prosedülerde kullanılan cihazlar yüksek manyetik alan yayabilirler.

 Doktorunuz veya hemşirenizle elektro-cerrahi, diyatermi, litotripsi ve radyasyon tedavisi gibi prosedürlerin risklerini ve yararlarını görüşmeniz yararlı olacaktır.

Manyetik Rezonans (MR): Şu anda ICD hastaları için manyetik rezonans görüntüleme (MRI) önerilmemektedir.

Harici bir transtorasik defibrilatörün kullanılması gerekiyorsa, paletlerin direk ICD’nin üzerine yerleştirilmemesi gerekir.

Tıbbi personele bir ICD taşımakta olduğunuzu her zaman söyleyin

Emniyet Sistemleri:

Havaalanları ve hükümet binalarında bulunanlar gibi güvenlik tarama kapılarından geçebilirsiniz. Metal detektörü ICD’nizin metalden oluşan dış kabını saptayabilir ve alarmı çalıştırabilir. Ancak ICD’niz normal çalışmaya devam edecektir. Alarm sesi duyulduğunda güvenlik personeline ICD kimlik kartınızı gösterin ve elle tarama cihazı kullanılmadan sizi elle aramalarını isteyin. Elle tarama cihazının sinyalleri ICD’nizin doğru çalışmasını geçici olarak engelleyebilir. Bunun nedeni elle tarama cihazında güçlü bir mıknatısın bulunmasıdır

Mağazalar, kütüphaneler, vs. giriş kapılarındaki hırsız detektör sistemlerinden normal biçimde geçebilirsiniz. Detektör ekipmanının yakınındaki alanlarda uzun süre durmayın.

Cep Telefonu Kullanmak

Yeni bir ICD taşıyıcısı olarak, cep telefonları kullanırken özel bir önlem almak zorunda değilsiniz. Yeni takılmış olan ICD sonraki sayfada gösterilen tablodaki cep telefonlarının kullandıkları frekans aralıkları açısından test edilmişlerdir.

ICD Şok Uyguladığında Ne Yapmalısınız ?

Taşikardinizin başladığını bildiren semptomları hissederseniz:

1) Sakin olun; yatabileceğiniz veya rahat oturabileceğiniz bir yere geçin.

2) Mümkünse olay boyunca yanınızda birisinin bulunmasını sağlayın.

3) Şok hissettiğiniz ve bir dakikadan daha uzun süreyle bilinçsiz kaldığınız durumda bir ambulans çağırmak için bir arkadaşınızın veya aile üyesinin hazır olmasını sağlayın.

4) Şoktan sonra kendinizi iyi hissetmezseniz birisinin doktorunuzu aramasını ve en yakın hastanenin acil merkezine götürmek üzere hazırlanma konusunda size yardım etmesini sağlayın. ICD bir tedavi şoku verirken size dokunan kişi, göğüs ve üst kol kaslarınızın kasıldığını hissedebilir ve sanki ürkmüşsünüz gibi sıçradığınızı görebilir. Şok size dokunan kişiye zarar vermez. Bir acil durum planınızın olması iyi bir fikirdir.

5) Şoklar tekrarlarsa yakınlarınızı arayıp hastaneye gitmelisiniz. Şok tekrarlamaz ise en kısa zamanda doktorunuza başvurun. Unutmayın ki bu ICD sizin sigortanız olsun diye yerleştirildi ve bu şoklar olmasıydı ölümcül durumlar olabilirdi. Bu anlamda bu şoklarla yaşamak ve panik yapmamak, neden olabilecek her durumu bilmek önemlidir.

Seyahat

Doktorunuzun izniyle ICD ile seyahat etmekte özgür olacaksınız. Bir seyahat planlarken aşağıdakileri unutmayın:

Ziyaret  edeceğiniz ülkede gerektiğinde başvurabileceğiniz doktor veya kalp merkezi adını isteyin.

Havaalanı güvenliğine kimlik kartınızı gösterin ve elle tarama cihazı olmadan elle aranmanızı isteyin

Üç aydan daha uzun süre uzak kalacaksanız doktorunuzla başka bir doktoru ziyaret etmek üzere bir program yapın

ICD Hastaları Neler Hisseder?

ICD siz normal bir hayat sürerken ritim durumunuza göre tedaviler uygulamaktadır. Bu tedaviler kimi zaman farkedilir kimi zaman ise hiç farkedilmeyip ICD kontrolü sırasında görülür. ICD taşıyan hastalar bu tedaviler esnasında neler hissettiklerini aşağıdaki gibi betimlemişlerdir:

Antitaşikardik (Taşikardi Sonlandırıcı) Uyarım: Çoğu hasta bu uyarımları hissetmez. Hisseden az sayıdaki hasta da, uyarımları acısız olarak betimlemektedir.

Kardiyoversiyon: Hastalar çoğu kez bu şoku “kalbin güm güm atması“ olarak betimler ve hafif bir rahatsızlıkla ilişkilendirir.

Defibrilasyon: Bazı insanlar kalplerinde VF oluştuğunda bilinçlerini yitirir, bu nedenle de bu şoku aldıklarının farkında olmazlar. Bir defibrilasyon şoku sırasında uyanık olan hastalarsa “göğse atılan bir tekme“ olarak betimlemektedir. Bu şokun kendilerini şaşırttığını, ama hızla geçtiğini söylemektedirler. Bazıları bunu güven verici bulduklarını söylemektedir, çünkü gerektiğinde ICD’lerinin her zaman tedavi etmek için hazır olduğunu bilerek günlük aktivitelerine dönme özgürlüğüne sahipler. Bazılarıysa şoku geçici ve hızlı, ama aynı zamanda endişe verici bulurlar

Kalp pili takıldıktan sonra araç kullanılabilir mi?

Kalp pili takıldıktan 1 hafta sonraya kadar araç kullanmamalısınız. Normal araç için sürücü belgesi alacaksanız 1 hafta, kamyon tarzı araçlar için sürücü belgesi alacaksanız 6 hafta beklemeniz gerekecektir.

Etiketler :

Bunu Paylaş :

doc-dr-muhammed-keskin-kimdir

Doç.Dr. Muhammed Keskin

Bize Ulaşın

MEDICAL PARK GÖZTEPE